23 - Conclusiones

Las literatura existente hasta el momento y la experiencia de los autores demuestra que la carga inmediata es un procedimiento fiable siempre que se realice una selección previa de los pacientes que van a ser tratados. Los indudables beneficios consisten en la no necesidad de prótesis removible, evitar la segunda fase quirúrgica, preservación de los tejidos blandos y una mayor comodidad para el paciente, con el único argumento en contra de un teórico incremento en el fracaso de los implantes no demostrado hasta el momento en los ensayos realizados. Para los autores, los mayores inconvenientes que presentan los procedimientos de carga inmediata son debidos a la necesidad de una adecuada coordinación quirúrgico – protética. Finalmente, concluyo que aunque hubiera una mayor tasa de fracaso de los implantes en la carga inmediata, ésta puede ser asumida por el paciente y el odontólogo. Los beneficios de la técnica en casos totalmente edéntulos o zonas de alta exigencia estética superan al inconveniente de la pérdida de algún implante, porque el paciente ha podido disfrutar de las ventajas de una dentición fija desde el primer momento. En estos casos, la pérdida de algún implante raramente compromete el éxito de la prótesis provisional.
Así pues, tras la precedente revisión, representativa de lo publicado, aunque no exhaustiva, puedo establecer las siguientes conclusiones:
1. Los factores determinantes en el éxito de los implantes de carga inmediata son:
     - estabilidad primaria
     - minimización de micromovimientos
     - torque de inserción de al menos 30 Ncm
     - implantes de superficie rugosa de al menos 10 mm
     - oclusión suave, recomendable dieta blanda
     - ferulización de los implantes mediante prótesis rígidas
     - adecuada cantidad y calidad ósea

2. Está ampliamente demostrado que los resultados obtenidos en rehabilitaciones completas inferiores con implantes de carga inmediata, ya sea mediante sobredentaduras, híbridas o prótesis fijas tipo puente son similares a los conseguidos mediante protocolo convencional. En rehabilitaciones completas maxilares, menos documentadas, los resultados son algo peores, aunque con tasas de éxito también muy altas.

3. En cuanto a rehabilitaciones parciales en maxilar y mandíbula, se consiguen resultados similares en la mayoría de los casos, aunque con menor porcentaje de éxito. Los resultados menos predecibles se producen en restauraciones unitarias y maxilar posterior, por lo que parece lógico actuar con mayor cautela en estos casos.

4. El bruxismo, tabaquismo, diabetes, osteoporosis, Síndrome de Sjogrën y pacientes no colaboradores son consideradas situaciones de riesgo relativo para la carga inmediata, mientras que el raquitismo e irradiados de cabeza y cuello suponen una contraindicación absoluta.

5. Histológicamente, está demostrado que puede producirse oseointegración en implantes de carga inmediata, con neoformación de hueso mineral laminar en la interface hueso-implante al menos igual que con protocolos clásicos. La pérdida ósea periimplantaria tras el paso de los años también parece ser parecida.

6. La principal ventaja de la carga inmediata es el acortamiento o eliminación del tiempo de espera, lo que supone una gran satisfacción para el paciente y el profesional, aunque a veces hay que asumir riesgos. En función de los casos y el plan de tratamiento, la carga inmediata supondrá mayor, menor o igual costo para el paciente.

7. La carga inmediata es una técnica cada vez más aceptada y predecible que permite la resolución de un creciente número de casos, sin embargo, hay determinadas situaciones clínicas que requieren actuar con cautela a la espera de un mayor número de estudios.
Con excepción de algunos estudios metodológicamente correctos, la mayoría de los relacionados con la carga inmediata de los implantes dentarios presentan periodos de seguimiento cortos, e incluso series de casos meramente anecdóticos. Aún así, a partir de ellos se deduce que, bajo ciertas condiciones, es posible tratar desdentados parciales y totales con implantes cargados de forma inmediata, alcanzando resultados aceptables, y con frecuencia superponibles a los logrados con la carga diferida, de modo que, en muchas ocasiones, la elección de carga inmediata o diferida es una cuestión de preferencia de los pacientes y cirujanos. En consecuencia, en casos seleccionados, la carga inmediata se configura como una alternativa válida a los protocolos rutinarios.

Sin embargo, hasta que no se disponga de más información al respecto, la carga diferida, es decir de implantes ya Oseointegrados, es preferible en las siguientes situaciones:

1) Implantes con estabilidad subóptima, debida a la instalación de los mismos en hueso de poca densidad o con una técnica quirúrgica deficiente (fresado no coaxial, avellanado excesivamente entusiasta, etc.) o al empleo de implantes con superficies lisas o con muy deficiente rugosidad o bien colocados en alvéolos frescos y falta de congruencia.

2) Pacientes con factores biológicos de riesgo (diabéticos mal controlados, osteopatías, radiados, fumadores, etc.).

3) Implantes con diámetros reducidos y/o cortos (menores de 8 mm con diámetro estándar o de 10 mm con plataforma más ancha).

4) Implantes combinados con técnicas de regeneración ósea (membranas, injertos, derivados o sustitutos óseos) y habitualmente sumergidos.

5) Pacientes con maloclusiones o parafunciones masticatorias, en las que los implantes puedan verse sobrecargados.
Al evaluar la carga inmediata sabemos que es una ciencia incompleta, que está en plena expansión científica, y las razones por la que se produce una expansión de la implantología, una de ellas es que cada vez se produce un envejecimiento de la población más importante. Las personas viven más años lo que acarreara una demanda mayor en implantología con mayores exigencias funcionales y estéticas en nuestros pacientes.

En nuestro país, creo que las demandas implantológicas son muy bajas, y si nos fijamos en las causas creo que la primera seria el costo ya que son tratamientos costosos y no caros. En segundo lugar muchos pacientes dudan aún del procedimiento en cuanto a su seguridad y por último rechazan nuestros tratamientos por su excesiva duración, veamos que en nuestros consultorios desde que se le hacen al pacientes los diagnósticos hasta que le colocamos su prótesis pasan 6 a 8 meses, a veces son unos meses de verdadera incomodidad  tanto para el paciente como para nosotros. Pero lo que hace que a veces no se acepten nuestros tratamientos son las expectativas de los pacientes que son diferentes a las nuestras. Estas diferentes expectativas son las que hacen fracasar nuestro tratamiento, si tomamos en cuenta la tasa de éxito de los tratamientos implantológicos tendremos una tasa de éxito de un 96%, pero la satisfacción de los pacientes es mucho menor debido a sus expectativas. A pesar que desde nuestro punto de vista quirúrgico y protético el tratamiento este bien hecho.
La implantología esta atacad por muchas cosas entre ellas una excesiva simplificación de la técnica, una presión comercial debido a que hay técnicas, a mi entender que no han sido debidamente estudiadas, es por esto no sabemos qué cantidad de implantes han sido colocados exitosamente y cuantos han fracasado. Claro todas las referencias bibliográficas proceden de los éxitos o fracasos de grupos de investigación bien consolidados. Pero en nuestra realidad vemos que los fracasos son mayores a los publicados. Lo que hay que impedir es que se desvirtúe uno de los mejores avances en odontología, la implantología, para ello es necesaria la utilización de técnicas protocolizadas y que hayan sido evaluadas de una forma concienzuda.
La carga inmediata no es una novedad por que hace mas de 20 años se vienen publicando estudios realizados con resultados excelentes utilizando los más diversos artilugios. Pero nos deberíamos preguntar si se trata de una terapéutica especial o convencional. Para mí es una terapéutica especial que se basa en la solicitud del paciente, porque con su prótesis antigua o una provisionalizacion estable no sería necesario el uso de esta técnica especial, ya que es una técnica protocolizada pero a veces poco predecible. Debido a que no siempre tenemos en cuenta los factores protéticos en nuestro plan de tratamiento, hoy con las superficies que nos ofrece el mercado implantológico es muy raro que la etapa quirúrgica nos induzca un fracaso. No así la rehabilitación protésica. Por ejemplo si tenemos todos los factores favorables en cuanto a los tejidos y un paciente colaborador pero este tiene la dimensión vertical reducida y deberíamos restaurar esta dimensión vertical con una prótesis de una altura excesiva estaría también contraindicada la carga inmediata debido a que se generarían palancas excesivas. Otro caso de contraindicación seria la oclusión con dientes naturales ya que esto genera fuerzas masticatorias elevadas y ni que hablar si el paciente bruxa.
Por lo hasta aquí expuesto la carga inmediata no es un tratamiento de rutina sino una técnica especial todavía en desarrollo, en la que se debe evaluar exhaustivamente al paciente, realizar un perfecto diagnostico quirúrgico y una planificación protésica aun mas exhaustiva.