21 - Factores condicionantes del momento de carga de los implantes dentarios.

En los estudios sobre carga inmediata de implantes, se han identificado diversos factores de los que depende el éxito terapéutico, los cuales pueden ser divididos en 4 categorías: (1) quirúrgicos: (a) estabilidad primaria, (b) técnica quirúrgica; (2) tisulares: (a) calidad y cantidad ósea, (b) cicatrización, (c) remodelación; (3) implantológicos: (a) macrodiseño, (b) microdiseño, (c) dimensiones y (4) oclusales: (a) fuerzas y (b) diseño protético.
La carga funcional de un implante exige su inmovilidad, de modo que la estabilidad del implante es el factor más importante de cuantos condicionan el éxito terapéutico en el momento de establecer la carga. Los micromovimientos del implante superiores a 100 o 150 µm durante el periodo de cicatrización, inducen la diferenciación de células mesenquimáticas de la interface hueso-implante hacia fibroblastos en lugar de osteoblastos, lo que ocasiona una encapsulación fibrosa en lugar de la oseointegración de la fijación, del mismo modo que ocurre en las fracturas óseas inestables (pseudoartrosis). Por ello, si un implante es colocado en hueso esponjoso de escasa densidad y con una pobre estabilidad inicial, debe ser cargado de forma diferida, cuando una vez osteointegrado exhiba la estabilidad de la que carecía en el momento de ser instalado. Sin embargo, cuando exista estabilidad inicial, se puede optar por realizar carga inmediata o diferida.
Además de la "calidad" ósea, una técnica quirúrgica escrupulosa es también un factor clave para conseguir la estabilidad inicial y la oseointegración de los implantes, ya que un trauma quirúrgico excesivo y la lesión térmica resultante pueden dar lugar a una osteonecrosis y la subsecuente encapsulación fibrosa del implante. La temperatura alcanzada durante la preparación del lecho del implante, depende de diversos factores, entre los que destacan: (a) refrigeración durante el fresado, ya que si ésta es insuficiente y se alcanza una temperatura superior a 47°C durante un minuto, se produce una necrosis térmica del hueso; (b) carga aplicada a la fresa durante la osteotomía. Se ha referido que el incremento, independientemente, de la velocidad o de la carga, aumenta la temperatura en el hueso, mientras que el aumento simultáneo de velocidad y carga permite un corte más eficiente, sin aumento significativo de temperatura; (c) volumen del hueso preparado, (d) profundidad de la osteotomía, (e) grosor del hueso cortical y (f) diseño y corte de la fresa. Tras realizar la preparación del lecho con fresas bien afiladas e irrigadas, es preciso insertar la fijación. Dependiendo del diseño de la misma y de la densidad del hueso receptor, los implantes pueden ser instalados con o sin aterrajado previo. La relevancia de este paso viene condicionada porque si la resistencia a la inserción es grande el implante tiene que ser colocado ejerciendo una considerable presión, lo que puede ocasionar la aparición de microfracturas en el hueso vecino. (2)
 Estas lesiones cicatrizan siguiendo una secuencia de eventos bien conocida y cuyos pasos principales siguen la siguiente secuencia: angiogénesis, migración de células osteoprogenitoras, formación de un entramado de osteoide, depósito de hueso laminar y, finalmente, remodelación ósea secundaria. (7)
Como ya ha sido referido, es más probable que tenga estabilidad inicial y por tanto capacidad para soportar cargas, un implante insertado en hueso de elevada densidad. En un análisis de frecuencia resonancia Friberg y col (109) Observaron que los implantes muestran la misma estabilidad en el momento de su instalación como 3-4 meses más tarde, siempre que sean colocados en hueso denso, como el que habitualmente se encentra en la región intermentoniana mandibular (el 72% de las regiones sinfisaria mandibulares tienen una calidad ósea I o II). Sin embargo, la escasa densidad ósea representa un factor de riesgo para el éxito de los implantes, independientemente del momento en que sean cargados. Jaffin y Berman (110) evaluaron retrospectivamente el éxito de 1.054 implantes colocados en hueso de diferentes densidades. De los implantes colocados en hueso tipo I-III, se perdió solo el 3% de las fijaciones, mientras que de las colocadas en hueso tipo IV (10% del total), se perdieron el 35%. Por ello, debido a sus favorables propiedades mecánicas, la mayor parte de los estudios relacionados con carga inmediata fueron realizados en la parte anterior de la mandíbula, donde habitualmente se encuentra hueso denso. Es bien sabido que las diversas densidades óseas necesitan tiempos de cicatrización diferentes. A menor densidad, mayor tiempo de cicatrización antes de cargar los implantes. Por ello, en huesos de pobre densidad (los huesos tipo IV y algunos tipo III) los implantes deben ser cargados de forma diferida.
El momento de carga de los implantes también depende de la capacidad de cicatrización tisular, de modo que cuando ésta se encuentra menoscabada (osteoporosis, diabetes, hipertiroidismo, tabaquismo, radioterapia, etc.), es preferible seguir un protocolo de carga diferida, considerando incluso, en algunas ocasiones, esperar un tiempo de cicatrización alargado. Entre las circunstancias que interfieren con la calidad y reparabilidad ósea, la diabetes y la osteoporosis se encuentran entre las más frecuentes. Si bien la osteoporosis es considerada una situación de riesgo implantológica, nada en la literatura apoya esto cuando los pacientes son tratados con protocolos de carga adecuados. Si bien los pacientes osteoporóticos deben ser vistos como casos con un riesgo para la carga inmediata igual o similar al de los que poseen un hueso de calidad IV, Friberg y cols. (109) Han observado en pacientes osteoporóticos, una supervivencia de implantes del 97% tras 3,3 años de seguimiento.
Otra circunstancia en la que la cicatrización ósea tiene que enfrentarse a una mayor demanda reparativa la constituyen los implantes colocados en alvéolos inmediatamente después de una exodoncia. Chaushu y cols. (111) Compararon implantes cargados de forma inmediata en alvéolos post-extracción con otros colocados en rebordes alveolares ya cicatrizados. Los índices de supervivencia fueron del 82 y 100%, respectivamente. Por tanto, a la luz de los resultados de este estudio, si los implantes inmediatos son cargados de forma inmediata, fracasa uno de cada cinco.
Los implantes con forma de tornillo proporcionan mayor retención mecánica y, por consiguiente, mejor estabilidad primaria que los implantes cilíndricos. (7) (2) (1) Por ello, aquellos son más idóneos para carga inmediata que éstos. Si a un diseño roscado se añade una superficie rugosa, a las características antes mencionadas se unen un aumento de la unión hueso-implante y un aumento de la resistencia al cizallamiento de, aproximadamente, 5 veces. Jaffin y cols. (20) Observaron que los implantes con superficie mecanizada cargados de forma inmediata tiene un índice de éxito del 83% frente a implantes con superficies TPS/SLA, que muestran un 99%. Sin embargo, y a pesar de las ventajas enunciadas, numerosos estudios realizados en animales y humanos no han mostrado diferencias en los resultados cuando se han comparado diferentes superficies. La razón de esta aparente paradoja, puede ser debida a que la mayoría de los estudios humanos se han centrado en la región sinfisaria mandibular, donde se encuentra el hueso más denso, lo que sugiere que un hueso denso y un macrodiseño roscado son condicionantes más relevantes que las características de la superficie para lograr una adecuada estabilidad. Otro parámetro bien estudiado y significativo para el éxito de los implantes, es la longitud de los mismos. Siendo iguales otras variables (anchura, superficie), por cada 3 milímetros que aumenta la longitud de un implante cilíndrico, el área superficial aumenta el 20-30%. Por ello, los estudios sobre carga inmediata han mostrado un 50% de fracasos con implantes de 10 milímetros de longitud o menos, por lo que en éstos casos, la carga diferida es preferible a la inmediata.
La mayor parte de los estudios sobre carga inmediata excluyen a los pacientes con parafunciones masticatorias. Balshi y Wolfinger (14) colocaron 130 implantes en 10 pacientes, 40 de ellos cargados de forma inmediata y otros 90 sumergidos y cargados diferidamente. Tras 18 meses de seguimiento, los índices de supervivencia fueron del 80% para los implantes cargados de forma inmediata y del 96% para los sometidos a carga diferida. Observaron también que el 75% de los fracasos ocurridos entre los primeros tuvieron lugar en pacientes bruxómanos. Por ello, si bien la bruxomanía es un factor de riesgo implantológico, en cualesquiera circunstancias, en presencia de la misma es preferible someter a los implantes a una carga diferida.
El control de la calidad y cantidad de las fuerzas oclusales es uno de los requisitos imprescindibles para conseguir el éxito en el tratamiento implantológico mediante la carga inmediata del maxilar superior. Desde un punto de vista fisiológico, la dirección de las fuerzas oclusales durante la carga inmediata puede afectar la tasa de remodelación ósea en la interface implante-hueso. En este sentido, estudios realizados en animales de experimentación (perros) han demostrado que las fuerzas axiales favorecen el mantenimiento de las estructura laminar ósea y presentan una menor tasa de remodelación ósea comparadas con otras condiciones oclusales más adversas como las fuerzas no axiales donde se ha demostrado la presencia de osteoclastos y células inflamatorias en la interface hueso- titanio (97).
El especialista en prótesis e implantes debe evaluar las características de estas fuerzas y evitar las situaciones que incrementen sus efectos adversos. Es necesario no olvidar que cuanto mayor es la fuerza oclusal aplicada sobre la prótesis implantosoportada, mayor será la tensión provocada en la interface hueso-implante y mayor la deformación sobre el hueso (16). Se ha demostrado que las fuerzas oclusales verticales aplicadas durante la función masticatoria oral son menos perjudiciales para la estabilidad primaria de los implantes que las fuerzas horizontales u oblicuas (3). De hecho, los hábitos parafuncionales como el bruxismo incrementan notablemente la intensidad de las fuerzas (más de 20 veces), su duración (horas respecto a minutos) y su dirección con un patrón más horizontal y de cizallamiento lo que resulta más desfavorable para el tratamiento implantológico (88).
Estas razones provocan que el bruxismo o la sobrecarga funcional puedan contraindicar la carga inmediata de los implantes en el maxilar superior ya que ocasionan una mayor tasa de fracasos y pérdida de los implantes (106). En este sentido, algunos estudios han demostrado que la patología oclusal y la excesiva tensión muscular masticatoria pueden producir fracasos en la oseointegración durante la carga inmediata, por lo que se recomienda siempre en estos protocolos un esquema oclusal bien balanceado unido a una fijación rígida de los implantes con la prótesis provisional inmediata colocada con una adaptación o ajuste pasivo (107).
El bruxismo incrementa el riesgo de complicaciones clínicas durante los protocolos de carga inmediata como demuestra un estudio donde el 71,4% de los fracasos de los implantes fueron en pacientes bruxómanos (108). Además el riesgo fue mayor en el maxilar superior (éxito: 87%) que en la mandíbula (éxito: 97%) (108) (88).Además el bruxismo y las fuerzas oclusales parafuncionales aumentan las complicaciones prostodóncicas en los tratamientos con carga inmediata provocando aflojamiento de los tornillos y de las prótesis, fracturas de las prótesis provisionales lo que suele originar posteriormente la pérdida del implante (88).
En los pacientes edéntulos parciales del maxilar superior, otro aspecto oclusal importante en la carga inmediata de los implantes es la eliminación de los contactos oclusales con la prótesis provisional inmediata ya que puede disminuir un alto porcentaje de fuerzas oclusales. En este sentido, algunos autores como Misch han definido el concepto de Dientes Inmediatos No Funcionales (N-Fit) (Non-functional immediate teeth) para resaltar las ventajas biomecánicas y la disminución del riesgo oclusal en los pacientes edéntulos parciales sometidos a protocolos de carga inmediata. De esta forma se elimina el riesgo de las fuerzas oclusales parafuncionales como el bruxismo (100) (76).