20 - Técnica prostodóncica para la carga inmediata.

La técnica prostodóncica mediante la carga funcional inmediata de los implantes en el maxilar superior supone la integración, después de la cirugía, de todos los procedimientos clínicos necesarios para la rehabilitación inmediata, en la mayoría de los casos, con una prótesis fija (generalmente provisional). Esta terapéutica protésica implantológica exige que el profesional y su equipo multidisciplinario (técnicos de laboratorio) tengan la experiencia suficiente para abordar los diferentes procedimientos (ej.: toma de impresiones previa, colocación de los aditamentos protésicos, realización de la prótesis provisional, ajuste y evaluación oclusal de la prótesis) de forma secuenciada y en un escaso margen de tiempo que proporcionen al paciente una restauración completa con unas aceptables expectativas funcionales y estéticas.

TOMA DE IMPRESIONES Y PRÓTESIS INMEDIATA PROVISIONAL.

Una vez realizada la fase quirúrgica con la inserción de los implantes es necesario continuar en la misma sesión operatoria con la realización de la fase prostodóncica.
Es necesario trasladar el nuevo estado oral del paciente con los registros de los implantes e integrarlo en su prótesis antigua o en una nueva prótesis provisional. De forma directa en la consulta o de forma indirecta en el laboratorio, la toma de impresiones constituye el requisito básico para este procedimiento clínico.
Es necesario colocar en los implantes los aditamentos protésicos (transfer de impresión) necesarios para realizar un modelo posterior y la realización indirecta de la prótesis inmediata provisional en el laboratorio y su posterior colocación en el paciente en las 24-48 horas siguiente par ser considerado un protocolo de carga inmediata y prevenir así las consecuencias adversas de las fuerzas oclusales sobre los implantes sin ferulizar (Método Indirecto).
Otras veces, mediante un Método Directo, se puede realizar la impresión y el registro de los implantes en la consulta. En este sentido, después de la colocación de los pilares de carga inmediata para la realización de una prótesis provisional, sobre los implantes, se transforma la férula quirúrgica en una cubeta de impresión donde el material de impresión está constituido por resina autopolimerizable. Una vez fraguada la resina autopolimerizable se realiza el acabado de la prótesis provisional, se comprueba el ajuste pasivo de la misma y se realiza la terminación del procedimiento clínico con el análisis oclusal de la prótesis provisional.
Los implantes con unión protésica solidaria evitan la colocación del pilar definitivo porque ya está integrado en el implante. Ahora bien exige una excelente inserción previa de los implantes que ofrezca un buen paralelismo y emergencia para la posterior realización de la prótesis. Esta situación es crítica en el maxilar superior por la configuración morfológica del hueso (67).

DISEÑO PROSTODÓNCICO.

Un buen diseño prostodóncico es esencial para el éxito del tratamiento con carga inmediata del maxilar superior.
Se ha destacado previamente en la fase quirúrgica la importancia del número, posición, y características morfológicas (tamaño, diseño y superficie) de los implantes en los protocolos de carga inmediata (67).
El maxilar superior edéntulo necesita un mayor número de implantes que la mandíbula porque su estructura ósea es menos densa y además la dirección de las cargas oclusales hacia fuera es menos favorable (97).
La distribución de los implantes para carga inmediata en el maxilar superior edéntulo es importante y se recomienda la inserción de los mismos (al menos un implante) en cada sector que configura la arcada superior (incisivos, caninos, premolares y molares), lo que supone una media de 4-5 implantes en cada hemiarcada superior dependiendo de la valoración integral del paciente con especial atención al análisis de las fuerzas oclusales (97).
Durante los protocolos clínicos inmediato, los implantes se solidarizan conjuntamente mediante la realización de una prótesis provisional inmediata que feruliza a todos los implantes para evitar la incidencia de micromovimientos superiores a 150 micrómetros que interfieran negativamente en la fase hueso-titanio. Esta ferulización protésica inmediata unida a la estabilidad primaria de los implantes debe asegurar el éxito del tratamiento implantológico hasta la posterior realización de la prótesis definitiva a partir de los 3-8 meses dependiendo de la densidad ósea (16) (2) (97) (4) (3) (5).
Los protocolos clínicos de carga inmediata en el maxilar superior suponen un reto muy importante para eliminar el tiempo de cicatrización convencional de 3-6 meses, libre de carga funcional. Los riesgos inmediatos de esta técnica son percibidos durante la primera semana después de la inserción de los implantes porque no existe una conexión celular de la superficie del implante con el hueso. La aposición de hueso tiene lugar en la segunda semana. El mayor riesgo de sobrecarga oclusal es aproximadamente entre las 3-5 semanas porque la interface ósea está poco mineralizada y desorganizada durante este periodo de tiempo y puede incrementar los fracasos por movilidad sin infección (2) (97) (16).
Estos fenómenos biológicos confirman y explican la exigencia expuesta anteriormente de la realización de un protocolo protésico inmediato provisional que no provoque micromovimientos perjudiciales para la oseointegración y que durante la fase aguda de cicatrización asegure el bienestar funcional y estético del paciente y eviten tener que realizar otros procedimientos clínicos protésicos que puedan afectar la unión de los implantes al organismo (16).
Una recomendación importante para favorecer la oseointegración durante la rehabilitación protésica inmediata en el maxilar superior es evitar la realización de los extremos libres (cantiléver) o de varios dientes intermedios en voladizo que no van soportados con implantes. De esta forma se puede favorecer una mejor oclusión y disminuir complicaciones como la rotura o aflojamiento de la prótesis o la interferencia en la unión implante-hueso. En el caso de carga inmediata en el maxilar superior parcialmente edéntulo se ha expresado anteriormente la conveniencia de eliminar los contactos oclusales (97).
Los diferentes sistemas de conexión entre los implantes y la prótesis mediante los aditamentos protésicos que configuran la interface implante-pilar han sido también estudiados y han demostrado su éxito en la carga inmediata (88) (106) (107). Se ha demostrado que en los implantes con conexión externa las fuerzas oclusales axiales (verticales) y horizontales son transmitidas a la cresta ósea; mientras que en los implantes con conexión interna las fuerzas horizontales son transmitidas a la cresta ósea y las fuerzas verticales son absorbidas a la unión implante/ pilar desarrollándose un sistema más fortalecido (105).
Así mismo, se ha evaluado los diferentes diseños prostodóncicos en carga inmediata (realizados directamente en clínica o indirectamente en el laboratorio, cementados y roscados) sin diferencias en los resultados clínicos (67). En este sentido, no hay que olvidar nunca que cualquier diseño prostodóncico en la carga inmediata en el maxilar superior debe asegura al máximo una óptima estabilidad por lo que siempre es recomendable que la prótesis provisional inmediata fija posea una excelente rigidez para conseguir este objetivo esencial (108) (2) (97) (105).