19 - Tipos de restauraciones protéticas

Desde el punto de vista organizativo no es desdeñable el esfuerzo de coordinación entre el odontólogo  y laboratorio a la hora de preparar la prótesis provisional dentro de las primeras 48 h. Para la resolución exitosa de los casos es necesario el planteamiento en equipo de trabajo para que la selección de los implantes, su distribución, y posición estén guiados por el plan de restauración. (5)
Según los trabajos revisados, el tipo de prótesis juega un papel importante en los resultados de los implantes cargados de forma inmediata. Ampliamente demostrado está el éxito de las sobredentaduras y prótesis híbridas inferiores, con resultados similares a los de la carga según protocolos convencionales (41) (10) (12) (18) (98) (39) (44) (57) (99) (100). No hay diferencias significativas en los resultados que se consiguen mediante prótesis fija provisional o definitiva, atornillada o cementada ya sean unitarias (77) (21) (76) (23), parciales (48) (20) (21) (36) (38) (94) o completas maxilares (101) (17) (20) (49). Un concepto que parece muy importante para lograr la oseointegración en carga inmediata es la ferulización de los implantes mediante la prótesis, ya que hay una mejor distribución de las fuerzas minimizando los micromovimientos (102) (29) (13) (39) (103) (46). Sin embargo, Abboud y cols. (104) Concluyen un estudio afirmando que la carga inmediata de implantes no ferulizados en sector posterior puede ser un tratamiento viable. Para favorecer la ferulización de los implantes, reduciendo las cargas nocivas sobre los mismos, muchos autores aportan rigidez a la prótesis mediante estructuras metálicas (17) (20) (26) (36). Por otro lado, Misch y cols. (87) Recomiendan evitar los puentes cantiléver.
Especial interés hay que mostrar en la distribución de los implantes en la arcada de pacientes edéntulos, optimizando el reparto de fuerzas y reduciendo la influencia de las extensiones y los contactos alejados del eje axial del implante. La restauración provisional es fabricada en material acrílico debiendo ferulizar a todos los implantes, cuando sea posible, mejorando la estabilidad biomecánica de los mismos. Es importante que dicha prótesis no sea retirada durante el proceso de oseointegración, antes de 3 o 4 meses. Si algún implante presentara signos de infección, éste debería ser tratado de forma conservadora si fuera posible. Desmontar la prótesis provisional antes de tiempo puede interferir en la oseointegración del resto de los implantes. (2) (79)
Distinguimos dos entornos oclusales de forma genérica, las arcadas totalmente edéntulas y las ausencias parciales o unitarias. La prótesis fija provisional en arcadas totalmente edéntulas deben tener una distribución adecuada pero limitada de contactos en relación céntrica o máxima intercuspidación, eliminando los contactos excursivos de la restauración y los contactos en la región molar cuando sea posible. Queda todavía por definir el papel que juegan las recomendaciones dietéticas postoperatorias y el tipo de dentición oponente. (4)
Aunque existían hace ya algunos años se han vuelto a recuperar, recientemente, los diseños de implantes que incluyen el pilar protésico en una sola pieza (implante con unión protésica solidaria). Este diseño especialmente realizado para la carga inmediata tiene la ventaja de que va unido al implante en un solo cuerpo por lo que se evita la unión atornillada entre pilar e implante. Su principal desventaja es que debe ser insertado con cuidado para que el eje del implante se corresponda con la restauración protésica, por lo que en maxilares muy reabsorbidos con vestibulización de la cresta alveolar no están indicados. (67)
En las restauraciones provisionales parciales o unitarias se deben evitar los contactos protusivos, laterales excursivos y las prematuridades. Pero ciertas situaciones clínicas hacen que las prótesis provisionales estén sujetas a contactos excursivos cuando la oclusión céntrica está ausente. Los implantes unitarios aún sin carga oclusal pueden estar sujetos a cargas laterales secundarias a la proximidad del bolo alimenticio. La habilidad del odontólogo para distribuir la carga entre dientes naturales y prótesis sobre implantes es fundamental. Existe controversia sobre si deben quedar totalmente fuera de oclusión durante 2 ó 3 meses, o pueden ser rehabilitadas en céntrica. (79)
Se han realizado estudios que demuestran los buenos resultados de la carga inmediata en restauraciones parciales y unitarias en el maxilar superior mediante la inserción de implantes y su restauración provisional inmediata con un éxito acumulativo del 96% después de 1 año de seguimiento o del 91% a los 3 años.
Hasta hace poco tiempo el tratamiento del maxilar superior edéntulo mediante la carga inmediata de los implantes suponía un riesgo considerable para los pacientes. Actualmente, la técnica debe aplicarse solamente en aquellas situaciones muy favorables y cuando sea solicitada por el paciente. Desde un punto de vista oclusal se recomienda una relación de casi un implante por diente. Más riesgos supone la realización en una sola sesión clínica de las exodoncias, la inserción de los implantes y la carga inmediata.
La carga inmediata en el maxilar superior edéntulo mediante una rehabilitación fija exige un protocolo clínico muy estricto que asegure la supervivencia de los implantes sin diferencias significativas con los cargados de forma convencional. Siempre que se respete el hecho de que la prótesis sea totalmente ferulizada, el tipo de prótesis realizada inmediatamente después de la inserción de los implantes parece no influir en el éxito del tratamiento en el maxilar superior edéntulo como demuestra un estudio reciente que refiere un éxito del 100% independientemente de que se realizaran prótesis de resina (23,1%), prótesis de resina reforzadas con metal (30,7%) o prótesis definitiva (46,2%). (105)