17 - Factores de influencia para el éxito en carga inmediata

Estabilidad primaria

La estabilidad del implante tras su inserción es el factor de éxito más importante para la oseointegración (3) (1) (79) (80) (2) (81) (4). En la actualidad se define la estabilidad primaria como la ausencia de movimiento del implante tras la inserción del mismo (82). La estabilidad primaria de los implantes viene determinada inicialmente por la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica, el número y diseño de los implantes utilizados y su distribución en la arcada dentaria. Posteriormente es favorecida por un correcto diseño oclusal que controle las cargas masticatorias, la ausencia de extensiones y la unión rígida de todos los implantes por la prótesis provisional.
Tan importante es la densidad y la estructura trabecular como la celularidad del hueso que va a albergar los implantes. (2) (4) (1) (81) (79)

Cuantificación de la estabilidad primaria

La evaluación de la carga inmediata requiere de un método cuantitativo para la medición de la estabilidad del implante. La objetivación intraoperatoria de la estabilidad del implante es crucial para la toma de decisiones respecto a la carga inmediata. Desde un punto de vista práctico hay varias técnicas que permiten aproximarnos a la estabilidad clínica del implante previa a su carga, aunque ninguna de ellas ha sido todavía formalmente aceptada como referencia a día de hoy.
Johansson y Strid, desarrollaron la medición del torque de corte durante la preparación de la osteotomía a bajas revoluciones (OsseoCare; Nobel Biocare, Göteborg, Suecia), permitiendo medir la resistencia que ofrece el hueso al trabajó de la pieza de mano. Expresa la densidad ósea en función de la energía requerida para cortar por unidad del volumen óseo. Así, una densidad ósea baja necesitaría menos de 30 Ncm para la colocación del implante, la densidad ósea media oscila entre 30 y 40 Ncm y la densidad alta supera los 40 Ncm Para cargar implantes de forma inmediata se recomienda un torque de inserción comprendido entre 35 y 45 Ncm (79)
El análisis de la frecuencia de resonancia (Osstell; Integration Diagnostics, Götegorg, Suecia) es un método no invasivo desarrollado por el Dr. Neal Meredith, para cuantificar la estabilidad del implante analizando la interface hueso-titanio. En este caso, un transductor eléctrico emite un pequeña onda de vibración sobre un material piezo-cerámico atornillado al implante y un receptor recoge las variaciones en la frecuencia que sufre esa onda. Mide la frecuencia de resonancia en un rango de 3.500 a 8.500 Hz, estos valores han sido trasladados a un índice más manejable que varía entre 0 y 100, el ISQ (Implant Stability Quotient). En la experiencia de los autores, valores inferiores a 40 implican situaciones de alto riesgo para el implante mientras que valores superiores a 55 son considerados favorables. Queda por establecer qué valores serían recomendables para la carga inmediata, se postula que valores comprendidos entre 60 y 80 con estabilidad antirrotacional serían adecuados para esta técnica. (79)
Durante la fase quirúrgica de la inserción de implantes en el maxilar superior para su carga inmediata es esencial realizar un fresado cuidadoso que configure un lecho implantario ideal para establecer una excelente estabilidad primaria. A veces, las características histológicas del hueso maxilar, sobre todo en el sector posterior no son favorables para la inserción de los implantes. En estos casos, la técnica quirúrgica con un menor fresado y la compactación del hueso mediante expansores, así como la utilización de implantes con un diseño apropiado (tipo de roscas para cada densidad de hueso, superficie rugosa, diámetro ancho) puede ayudar a obtener una mejor estabilidad primaria. (67)

Torque de inserción

Este aspecto es también de suma importancia para el éxito en carga inmediata, y está directamente relacionado con el apartado anterior. Para Maló y cols. (40) Y Drago y cols. (83) El torque de inserción mínimo ha de ser de 30 Ncm Neugebauer y cols. (84) Consideran que éste ha de ser de 35 Ncm, mientras que Hui (77), Horiuchi (17), Bechelli (2)y Calandriello (29) aumentan el torque de inserción mínimo para el éxito en carga inmediata a 40 Ncm.

Oclusión

La dirección y magnitud de las fuerzas oclusales también juegan un papel importante en la carga inmediata (85) (86) (87) (57) (88) (16).
Algunos autores recomiendan eliminar todo contacto en todos los movimientos (77) (21). Otros como Calandriello y cols. (29) (48)Permiten una oclusión suave. Glauser y cols. (23) (56) E Ibáñez y cols. (53) Le dan contacto normal en relación céntrica y movimientos excursivos a sus prótesis sobre implantes de carga inmediata. Tsirlis (89) considera que en zona estética es recomendable la carga no funcional para conseguir buena estabilidad primaria y minimizar al máximo la pérdida ósea. Isidor (90) defiende que una sobrecarga masticatoria con buena higiene periimplantaria conlleva pérdidas óseas frente a una higiene defectuosa sin sobrecargas en las que no se produce esta pérdida. En cuanto a la masticación, hay varios autores que recomiendan dieta blanda durante el período de cicatrización (91) (87) (56).

Pacientes:

Respecto a la selección de pacientes hay que valorar la relación riesgo-beneficio que supone la restauración inmediata. Tiene  más valor a la restauración funcional de una arcada totalmente edéntula y al mantenimiento de la estética de una prótesis unitaria o parcial en el sector anterior, que a la rehabilitación de los sectores posteriores de ambas arcadas (2) (4) (6).

Hábitos del paciente:

Ciertos hábitos de los pacientes tienen un efecto nocivo en la oseointegración de implantes de carga inmediata (92) (93) (86), siendo los principales el tabaquismo y los hábitos parafuncionales
El tabaquismo supone un factor de riesgo en el éxito de los implantes en general. Rocci y cols. (76) (94) Atribuyen al tabaco (entre otras causas) el fracaso de la oseointegración de varios implantes de carga inmediata.
Como promedio, se pierden el doble de implantes en fumadores que en no fumadores, por lo que el consumo de tabaco debe considerarse una contraindicación relativa para la carga inmediata. Sin embargo, varios autores como Ganeles y cols. (86) E Ibáñez y cols. (53) Incluyen fumadores en sus estudios sin que éstos reporten resultados negativos.
En cuanto a los hábitos parafuncionales, un gran número de estudios excluyen a los pacientes bruxómanos (12) (21) (39) (50) y otros que los incluyen refieren tasas de fracaso mayores que en pacientes no bruxómanos (23). Sin embargo, otro trabajos no excluyen a estos pacientes (40) y logran buenos resultados, aunque Ibáñez y cols. (53) Refieren que los dos únicos implantes fracasados en su estudio fueron colocados en bruxómanos. El bruxismo también se debería considerar una contraindicación relativa.

Factores locales y sistémicos del paciente

Lekholm (95) publica en 2003 un estudio de carga inmediata y temprana en pacientes de riesgo. En cuanto a los factores de riesgo sistémicos, aparte del tabaquismo ya comentado, el autor considera que la edad y el sexo no representan un problema en cuanto a los protocolos de carga inmediata, aunque recuerda que en pacientes de edad avanzada hay mayor riesgo de complicaciones y la cicatrización es más lenta; también recomienda evitar la colocación de implantes en pacientes en crecimiento.
Tampoco considera la diabetes una situación de riesgo potencial (69). No así en pacientes con raquitismo (contraindicación absoluta), osteoporosis o síndrome de Sjögren, considerados potencialmente de riesgo. En relación a los factores de riesgo locales, aparte de la calidad-cantidad ósea y el bruxismo ya citados, los pacientes no colaboradores y las zonas de injerto óseo son considerados factores de riesgo. Los pacientes con maxilares irradiados han de considerarse una contraindicación absoluta.